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銀保監會規范健康管理服務
健康險逐步實現“保障+服務”全面發展

  自“健康中國2030”戰略提出以來,保險業緊抓機遇,不斷創新多元化健康保險產品。如何在做好產品保障的同時,使保險服務端“錦上添花”一直是業界討論的焦點。健康管理被認為是提升城鄉居民健康素質的必要路徑,也是健康險“保障+服務”全面發展的必然趨勢。

  《金融時報》記者從業內獲悉,為落實2019年新修訂的《健康保險管理辦法》,銀保監會人身險部近日又起草了《關于規范保險公司健康管理服務的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》),向行業公開征求意見?!兑庖姼濉凡粌H明確了保險公司開展健康管理服務的負面清單,同時,還就如何規范業務運行和強化監督管理提出了具體要求。持續推進保險健康管理的規范化發展為參與醫療控費、緩解醫保負擔奠定了堅實基礎。

  明確服務“禁地”與定價標準

  健康險要充分發揮“保障+服務”功能,服務中的健康管理是重要一環。此次《意見稿》將保險公司提供的健康管理服務定義為:對客戶健康進行監測、分析和評估,對健康危險因素進行干預,控制疾病發生、發展,保持健康狀態的行為,包括健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、健康教育等。

  同時,健康管理服務的七項負面清單也被明確提出,即保險公司不得開展的服務包括:屬于醫療機構執業許可范圍內的服務;安全性不確切或明確存在安全性問題;涉及倫理風險或存在倫理問題;未經詢證醫學證實的技術和方法或已被證實無效的技術和方法;無法客觀評價或結果不可靠的檢測方法;與客戶健康需求明顯不相關聯的服務;其他不適合開展的服務。另外,在提供健康管理服務過程中,保險公司獲取客戶健康數據時應當獲得客戶授權同意;未經客戶授權不得泄露客戶個人信息或任何健康數據,依法保證數據安全和保護個人隱私。

  

  數據資料

  

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  健康管理服務的定價合理性也是監管機構關注的重點。新版《健康保險管理辦法》增加了“健康管理服務與合作”章節,提出“保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合”,并將健康管理服務成本在健康保險產品中的占比從10%提升至20%。此次《意見稿》補充到,保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的,其分攤成本不得超過凈保險費的20%,并應在條款中明確健康管理服務的具體內容,同時在精算報告中說明其定價依據。對于單獨提供健康管理服務的情況,應簽訂健康管理服務合同并明確注明服務內容和服務價格。

  一位壽險公司的產品精算師對《金融時報》記者表示,傳統健康險產品只考慮承保風險因素,20%的比例給了產品與管理結合更大的空間,保險公司可以在平臺上為客戶提供更豐富的服務,這其實也給公司管理提出了更高要求。因此在規范業務運行方面,《意見稿》指出,保險公司應建立健康管理服務信息系統,實現客戶健康信息變化和健康管理服務的記錄和管理功能,健康管理服務信息應實現與保險公司客戶投保、理賠等信息的共享。

  保險健康管理存在供需矛盾

  作為典型的保障型險種,健康險不僅受到民眾熱捧,似乎也成為保險公司向高質量發展轉型的“符號”之一。數據顯示,2020年一季度,健康險保費收入2641億元,同比增長21.6%,賠付支出541億元,同比增長7.3%,長期健康險風險準備金累計接近1.3萬億元。健康險在滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求方面發揮了積極作用。

  在健康管理布局上,近年來,保險業探索成果初顯。比如,中國平安打造了“保險保障+就醫康復+健康管理”的健康服務體系。在健康管理方面,該公司通過獎勵機制培養客戶運動習慣,積極介入前端健康管理,變革了傳統保險的事后補償機制。再如,泰康保險集團在全國布局大型醫養融合養老社區、醫療中心,構建??漆t療體系,并通過投資醫療、治療、人工智能、制藥、醫療器械和健康大數據企業,打造大健康產業生態體系。

  得益于國家政策支持,保險健康管理的發展速度和價值無可厚非,但也不可否認市場仍然存在一些問題。國信證券分析師王劍認為,現有健康險產品的設計難以進入客戶健康管理的全生命周期,同質化產品無法滿足客戶的個性化健康服務需求。此外,多數健康管理服務主要定位為促進銷售、附加服務。如常見的健康咨詢服務主要目的是為了幫助代理人達成銷售任務和獲取客戶,難以幫助消費者獲得最佳健康效益。部分健康險附加的健康管理服務與保險脫節,由于服務頻次較低,消費者不太認可。

  現存的另一個關鍵問題則是健康管理服務的覆蓋面比較窄。目前絕大部分健康險的承保年齡不超過65歲,50歲年齡以上的保費支出已經高至消費者很難承受。以保障屬性強的重疾險為例,50歲以下年齡段的客戶占比高達90%以上。而50歲以上對健康管理服務需求更為強烈的人群卻得不到滿足,供給與需求錯位情況突出。

  切入醫療體系填補健康需求

  健康險是人身險和財產險公司都可以經營的險種,只不過人身險公司可以經營各種類型的健康險產品,而財產險公司一般只能經營一年期及以下的產品。業內普遍認為,隨著健康險市場競爭加劇,多家公司已經另辟蹊徑,在責任范圍與費率上進行比拼,預計未來將逐步過渡到健康管理服務的競爭,其發展方向包括對特定人群和非標準體的承保、重癥慢病化管理等。

  在今年全國兩會上,全國政協委員、中日友好醫院原副院長姚樹坤在提案中談到,目前我國醫療衛生服務體系碎片化問題比較突出。公共衛生機構、醫療機構、社會商業健康管理機構分工協作機制不健全,居民在不同機構接受服務時,其生活方式、疾病診療等健康數據無法共享,健康數據也缺乏系統化追蹤,難以應對日益嚴重的慢病高發問題。他建議,采用健康管理結合商業保險模式緩解醫保負擔,以政府購買服務的形式為居民提供健康保險和健康管理雙重保障;構建居民健康數據共享平臺,逐步實現全人群全生命周期的健康大數據管理,優化健康服務體系。

  健康管理在健康險特別是醫療險中理應發揮更大作用。除去新版《健康保險管理辦法》明確的“長期醫療險可以進行費率調整”為保險公司產品創新松綁外,緩解醫療費用上升所導致健康險賠付率上漲的另一有效措施就是,在健康險保障過程中提升健康管理服務的質效。尤其是在病程管理領域,通過對疾病演變過程的干預與管理,客戶可受益于健康服務,保險公司也可控制賠付率,減輕醫療保障體系支出壓力,緩解“看病難”問題。

  對于保險公司來說,未來健康險最佳的發展模式一定是通過發展醫療險,深入醫療體系,成為重要的醫療支付方,真正在醫療體系中擁有話語權才能獲得風控能力。雖然切入醫療付費核心體系不是保險業單獨說了算,還要取決于整個社會的醫療體制,但保險健康管理的規范和完善一定可以更好滿足人們對于健康保障的多樣化需求。

責任編輯:李昂
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