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新版重疾險定義向社會征求意見

輕癥賠付提升至30%

  新版重疾險定義正式落地實施指日可待。6月1日,中國保險行業協會聯合中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版(公開征求意見稿)》向社會公開征求意見(以下簡稱《公開征求意見稿》)。

  記者從保險業協會了解到,這份《公開征求意見稿》已經根據3月底在保險行業內征求意見時保險公司提出的300余條意見和建議進行了修改。

  病種數量從25種增加為“28+3”

  據統計,目前持有有效重疾險保單的消費者已超過1億人次。重疾險的賠付以疾病發生為條件,因此,如何定義重大疾病保險,決定了保險消費者在發生疾病時能不能得到賠付?!搬t學中的疾病定義目的是說明某種疾病是什么、臨床表現有哪些等;保險中的病種定義主要界定某種病在什么癥狀下、達到什么程度可以獲賠?!眹抛C券分析師王劍表示。

  目前,正在使用的重疾險疾病定義是中國保險行業協會與中國醫師協會2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。其中,對最常見25種疾病的表述進行統一和規范,并要求2007年8月1日之后銷售的重疾產品必須使用統一重疾定義。成年人階段的重疾產品必須保障6種核心疾?。ò◥盒阅[瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術和終末期腎?。?。

  不過,隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新,13年前制定的規范已不能滿足當前行業發展和消費者的需求。記者在采訪時了解到,保險公司相關負責人普遍對此次修訂表示肯定與認可,認為修訂工作符合當前重疾險市場的發展需要。

  與在保險行業內征求意見時對比,《公開征求意見稿》最重要的成果未發生變化。在疾病分類上,建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義,將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病,按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級?!翱茖W分級,一方面,充分適應了醫學診療技術發展,將部分過去屬于重癥疾病,但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病,使賠付標準更加科學合理;另一方面,也適應重大疾病保險市場發展實際,對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準,規范市場行為?!北kU業協會相關負責人表示。

  在病種數量上,《公開征求意見稿》適度擴展保障范圍,將現行25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病,并適度擴展保障范圍?!安》N數量增加影響不大。目前,市面上的產品保障范圍包括上百種,遠不止舊定義下的25種或新定義下的‘28+3’種?!蓖鮿Ψ治龅?。

  對于消費者而言,《公開征求意見稿》則并非只有“甲狀腺癌變為輕癥,賠付只有原來的20%”這一“利空”,保障更全面、更合理是顯而易見的。

  首先,在原有重疾定義范圍的基礎上,《公開征求意見稿》新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病。其次,根據最新醫學實踐,《公開征求意見稿》放寬了部分定義條目賠付條件。比如,“心臟瓣膜手術”取消了必須“實施了開胸”這一限定條件,代之以“實施切開心臟”,切實提升了消費者的保障權益。另外,《公開征求意見稿》引用標準更加客觀權威、描述更加規范統一,最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。

  輕癥賠付從不高于20%提升至30%

  此次修訂中,“甲狀腺癌”最受社會關注,也成為部分保險營銷員“炒停售”的噱頭。事實上,此次修訂沒有剔除甲狀腺癌,而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級,并按照輕重程度進行分級賠付?!案鶕钚箩t學實踐,科學劃分疾病等級,合理區分重度疾病與輕度疾病,使賠付更加精準合理,是本次修訂工作的一個重要突破。在現行規范中,屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤,如黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等也納入輕度惡性腫瘤。從這一角度來說,對消費者的保障更加全面了?!北kU業協會相關負責人表示。

  另外,“輕癥只賠20%”在《公開征求意見稿》已經調整為30%。具體來看,在保險行業征求意見時,“保險公司設計重大疾病保險產品時,所包含的本規范中的輕度疾病的保險金額應不高于所包含的本規范中的重度疾病保險金額的20%”。而《公開征求意見稿》已經調整為“保險公司設計重大疾病保險產品時,所包含的本規范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規范中的相應重度疾病累計保險金額的30%”。

  對此,上述負責人表示,在保險行業征求意見時,收到了有關輕度疾病保險金額比例上限的意見和建議,經認真研究,并基于目前保險行業最新承保理賠數據進行測算,《公開征求意見稿》中輕度疾病保險金額比例上限由規范修訂版中的不高于20%上調至30%,進一步提升了輕癥保障水平。

  據了解,3月底在保險業內征求意見時,185家經營重疾險業務的財產險、人身險和再保險公司提出了反饋意見300余條,內容主要集中在輕度疾病保險金額比例上限、對保險公司增加規范外疾病的要求以及過渡期等問題;另外,還有對具體病種的相關命名、術語釋義。

  從《公開征求意見稿》內容來看,除了對輕度疾病保險金額進行了調整,還主要修訂了六項內容:一是優化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述,使之更加科學規范;二是進一步放寬了嚴重腦中風后遺癥部分賠付條件的限定;三是進一步規范了嚴重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述;四是對隨意運動等部分術語釋義進行了調整,在確保釋義的規范性和專業性的同時,兼顧了社會公眾的通俗理解;五是對個別除外責任表述進行了完善;六是對過渡期相關表述進行了明確。

  記者從保險業協會了解到,本次面向社會公開征求意見工作是規范修訂征求意見工作的第二階段,接下來,還將根據社會各界的反饋意見,進一步完善規范修訂版內容。另外,過渡期的方案也在研究制定中,準備與規范修訂版配套發布。

  王劍預計,三季度新版重疾險產品將上線,舊版重疾險產品將退出舞臺。重疾險的合理定價、規范化對行業發展具有深遠意義。立足于消費者角度,維護消費者權益,保險公司定價更加合理科學,解決行業痛點,對行業發展整體利好。

責任編輯:李昂
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